Πως λειτουργεί

Μετά την αφαίρεση του μεγαλύτερου τμήματος του στομάχου, τα εναπομείναν 15% έχει μικρή χωρητικότητα και έτσι ο ασθενής δεν μπορεί να φάει. Η απώλεια βάρους είναι ταχεία τον πρώτο χρόνο και μπορεί να φθάσει το 50-60% του πλεονάζοντος βάρους. Στη συνέχεια τα υπόλοιπα 1-2 χρόνια σταθεροποιείται η απώλεια. Στο στομάχι όμως αρέσει να διαστέλλεται και να μεγαλώνει σε μέγεθος.

Από το 3ο έτος αρχίζει ο ασθενής να ξαναβάζει κιλά επειδή αυξάνει η χωρητικότητα του στομάχου. Μολις αρχίσει να διαστέλλεται το στομάχι χάνεται το αίσθημα του κορεσμού γιατί δεν ασκείται πίεση στο τοίχωμα του. Κατά μέσο όρο υπολογίζουμε ότι στα 5-6  χρόνια θα μπουν τα μισά από τα κιλά που χάθηκαν τον 1ο χρόνο.

Ο ρόλος της γκρελίνης

Η γκρελίνη είναι μια ορμόνη η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόσληψη τροφής. Παράγεται κατά κύριο λόγο στο στομάχι (65%) και κατά 2ο λόγο στο λεπτό έντερο, το πάγκρεας, τους νεφρούς και τους πνεύμονες. Με την επέμβαση γαστρικό μανίκι αφαιρείται το τμήμα του στομάχου που παράγει γκρελίνη. Τα επίπεδα της ορμόνης είναι χαμηλά το 1ο έτος και μετά αυξάνουν λίγο διότι άλλα σημεία του σώματος αναλαμβάνουν να αποκαταστήσουν την ισορροπία. Δεν επανέρχονται στα επίπεδα προ του χειρουργείου. Η γκρελίνη δρα στον εγκέφαλο και αυξάνει την έκκριση ντοπαμίνης και προκαλεί ευχάριστο συναίσθημα. Είναι υπεύθυνη για το σύστημα επιβράβευσης στον εγκέφαλο και ευθύνεται για το ευχάριστο συναίσθημα που μας προκαλεί το φαγητό(Naleid AM, Peptides 2005 26 2274-2279, Malik S, Cell Metab Μay 2008 400-409)

Εδώ θα πρέπει να ξεχωρίσουμε τους 2 μηχανισμούς πρόσληψης τροφής, τον ομοιοστατικό και τον ηδονιστικό. Ο ομοιοστατικός λέγεται και πείνα και έχει να κάνει με ορμόνες και στηρίζεται στο τμήμα του εγκεφάλου που λέγεται υποθάλαμος. Κινητοποιείται όταν ο οργανισμός χρειάζεται ενέργεια. Ο ηδονιστικός μηχανισμούς πρόσληψης τροφής λέγεται και όρεξη, σχετίζεται με την επιθυμία για τροφή, ανεξάρτητα από την πείνα και βασίζεται στους υποδοχείς ντοπαμίνης που βρίσκονται σε διαφορετικά σημεία του εγκέφαλου και προκαλεί ευχαρίστηση. Ερεθίζεται από οπτικά ερεθίσματα και μυρωδιές και σχετίζεται με περιοχές του εγκέφαλου που έχουν σχέση με την ανταμοιβή και το κίνητρο.

Η γκρελίνη επηρεάζει περισσότερο το 2ο μηχανισμό και έτσι μετά την επέμβαση γαστρικό μανίκι και όσο χρονικό διάστημα τα επίπεδα της ορμόνης είναι χαμηλά η πρόσληψη φαγητού δεν προκαλεί καμία ευχαρίστηση, κανένα ενδιαφέρον.

 

Στη διάρκεια του 18ου Παγκόσμιου Συνεδρίου Χειρουργικής της Παχυσαρκίας που έγινε στην Κων/πολη(Αυγ. 2013)  παρουσιάστηκαν περισσότερα δεδομένα σε ότι αφορά την μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους. Με βάση τα δεδομένα από το 4^th International Consensus Summit on Sleeve Gastrectomy(Δεκ 2012) η απώλεια βάρους στα 6 έτη είναι στο 50% με τάσεις σταθεροποίησης έως καθόδου. Από την καμπύλη διαπιστώνεται αυτό που είναι ήδη γνωστό ότι δηλ η απώλεια επιτυγχάνεται στο 1^ο έτος μετά την επέμβαση, διατηρείται 2^ο με 3^ο έτος και 4^ο-5^ο έτος επανακτάται 15-20% της απώλειας. Άλλες μελέτες παρουσίασαν παρόμοια αποτελέσματα, ενώ σε μελέτες 8ετίας η απώλεια είναι  της τάξης του 40-45%.

Οι κύριοι λόγοι για την αποτυχία της μεθόδου είναι η μη συμμόρφωση των ασθενών, η απουσία μετεγχειρητικής παρακολούθησης, η μη σωστή επιλογή ασθενών, η προσαρμογή των ασθενών στην περιοριστική επέμβαση(γλυκά, ρευστές τροφές) ιδιαίτερα μετά από γαστρικό δακτύλιο, η διάταση του άντρου του στομάχου καθώς επίσης και η ανεπαρκής χειρουργική τεχνική. Σε περίπτωση αποτυχίας της μεθόδου οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε γαστρική παράκαμψη(Bohdalian et al 15%, Weiner et al 23.5%).

 

Σε ότι αφορά τις επιπλοκές άμεσα μετεγχειρητικά, αφορά περίπου το 6% των ασθενών(διαφυγή στο σημείο διατομής 2%, αιμορραγία 2%, κάκωση σπληνός ή ήπατος 1%, στένωση 1%). Εκείνο που είναι ιδιαίτερα σημαντικό μετεγχειρητικά είναι η ανάπτυξη γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε σημαντικό ποσοστό ασθενών(20-30%). Η παλινδρόμηση αυτή επιδεινώνεται 3 έτη μετά την επέμβαση και γνωρίζουμε πλέον ότι οφείλεται στην ελάττωση της πίεσης του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα. Για την παλινδρόμηση οι ασθενείς χρειάζονται δια βίου χορήγηση φαρμάκων ενώ σε μερικές περιπτώσεις μετατροπή της επέμβασης σε γαστρική παράκαμψη.

 

Ιδιαίτερα σημαντικά ήταν και τα ευρήματα από τις μακροπρόθεσμες συνέπειες της επέμβασης στο γαστρεντερικό σωλήνα. Τα σημεία τα οποία υφίστανται σημαντικές μεταβολές είναι το άντρο του στομάχου και το δωδεκαδάκτυλο. Το ποιο σημείο θα εμφανίσει αλλοιώσεις μη αναστρέψιμες εξαρτάται από τη λειτουργικότητα του πυλωρού. Ο πυλωρός είναι ένας σφικτήρας που επιτρέπει τη σταδιακή μεταφορά της τροφής από το στόμαχο στο 12/δάκτυλο. Αν ο σφικτήρας είναι σπαστικού τύπου παρουσιάζει δηλ αυξημένη πίεση τότε αυτό έχει σαν συνέπεια τη διάταση του άντρου  του στομάχου σε τέτοιο σημείο που να επιτρέπει την κατανάλωση μεγαλύτερων ποσοτήτων τροφής και επανάκτηση του βάρους. Αν ο σφικτήρας είναι χαλαρού τύπου, παραμένει ανοιχτός και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη μεγάλη διάταση του 12/δακτύλου με συνέπεια παλινδρόμηση χολής. Το τελικό αποτέλεσμα είναι και πάλι η επανάκτηση βάρους. Πέρα από την επανάκτηση βάρους οι μακροπρόθεσμες συνέπειες είτε της διάτασης του άντρου, είτε της διάτασης του 12/δακτύλου δεν είναι ακόμη γνωστές.

 

Σε περίπτωση επανάκτησης του βάρους(συνήθως συμβαίνει 6-7 έτη από την επέμβαση) ή σε περίπτωση σοβαρού βαθμού γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης(συνήθως αφορά το 1/3 των ασθενών και συμβαίνει 3-4 έτη από την επέμβαση) οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται επανεπέμβαση. Θα ήταν ολέθριο λάθος να υποβληθούν εκ νέου σε γαστρικό μανίκι(re-sleeve) αφού είναι γνωστές πλέον τόσο οι επιπλοκές όσο και η ανεπαρκής απώλεια βάρους μετά από μια τέτοια εξέλιξη. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να αντιμετωπιστούν με επέμβαση γαστρικής παρκαμψης μίας αναστόμωσης. Η επέμβαση αυτή γίνεται εύκολα σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί προηγουμένως σε γαστρικό μανίκι και καθώς εμπεριέχει στοιχεία τόσο περιοριστικής επέμβασης, όσο και δυσαπορρόφησης, εγγυάται πολύ καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

 

Tι γίνεται σε περίπτωση που μετά από γαστρικό μανίκι δεν χαθούν τα κιλά η αρχίσουν να ξαναμπαίνουν τα κιλά;

 

Με το γαστρικό μανίκι η απώλεια κιλών ολοκληρώνεται τους πρώτους 12-15 μήνες μετά την επέμβαση, στη συνέχεια διατηρείται για τα επόμενα 2-3 χρόνια και από τον 4^ο χρόνο που αρχίζει να μεγαλώνει το στομάχι τα κιλά ξαναμπαίνουν. Σε πρόσφατη μελέτη από τις ΗΠΑ(Οbesity Surgery, May 2014, 735-740), οι ασθενείς 5 έτη μετά την επέμβαση διατήρησαν απώλεια βάρους της τάξης του 45%, ενώ στο 2^ο έτος από την επέμβαση η απώλεια ήταν 72%. Ξαναέβαλαν τα μισά κιλά από αυτά που έχασαν. Μόνο 25% των ασθενών, 5 έτη μετά την επέμβαση, είχαν απώλεια μεγαλύτερη του 50%. Συνολικά δηλαδή, η αποτυχία της μεθόδου έφτασε το 75%.

Παρόμοια ευρήματα ανακοινώθηκαν και από την κλινική παχυσαρκίας της Πάτρας κατά τη διάρκεια του 8^ου πανελλήνιου Συνεδρίου Χειρουργικής παχυσαρκίας, Μάιος 2013 στη Θεσσαλονίκη.

Μετά την αποτυχία με γαστρικό μανίκι υπάρχουν διάφορες εναλλακτικές. Κάποιο τοποθετούν γαστρικό δακτύλιο, άλλοι προτείνουν γαστρική πτύχωση και άλλοι προτείνουν να ξαναγίνει γαστρικό μανίκι(resleeve) με ότι αυτό συνεπάγεται. Ο γαστρικός δακτύλιος και η γαστρική πτύχωση θα προσφέρουν προσωρινή λύση στο πρόβλημα των κιλών. Δυστυχώς ότι ισχύει στην περίπτωση της αποτυχίας με γαστρικό δακτύλιο και μετατροπή σε γαστρικό μανίκι ή πτύχωση, ισχύει και ανάποδα. Δεν θα προσφέρουν λύση στο πρόβλημα των κιλών σε μακροπρόθεσμη βάση και αργά ή γρήγορα ο ασθενής θα χρειαστεί και 3^η επέμβαση. Σε ότι αφορά το ξανακόψιμο του στομάχου(να ξαναγίνει γαστρικό μανίκι), συνοδεύεται από πολλές επιπλοκές(στένωση, αιμορραγία, διαφυγή, σοβαρού βαθμού παλινδρόμηση), ενώ παρέχει αβέβαιο αποτέλεσμα σε μακροχρόνια βάση. Όλες οι παραπάνω μέθοδοι αποκλείονται αν συνυπάρχει σοβαρού βαθμού παλινδρόμηση. Σε αυτή την περίπτωση επιβάλλεται οι ασθενείς να υποβληθούν σε γαστρική παράκαμψη.

Όπως γίνεται αντιληπτό, η γαστρική παράκαμψη βοηθά τους ασθενείς μετά από αποτυχία με γαστρικό μανίκι να αντιμετωπίσουν τόσο το πρόβλημα της ανεπαρκούς απώλειας κιλών όσο και τυχόν συνυπάρχουσα γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Μετά από γαστρικό μανίκι η επέμβαση γαστρικής παράκαμψης μιας αναστόμωσης είναι σχετικά εύκολη, χρειάζεται μικρή διατομή στομάχου και μία μόνο αναστόμωση. 

 

 

Αποτελέσματα από το 5^ο International consensus summit  για το γαστρικό μανίκι. Παρουσίαση στη Φραγκφούρτη στη διάρκεια της 8^ης συνάντησης  Χειρουργικής Παχυσαρκίας(20-21 Νοεμβρίου  2014)

 

Από τον Μ. Gagner  παρουσιάστηκαν τα ευρήματα από το 5^ο  International Consensus Summit on Sleeve Gastrectomy.

Το 95% των χειρουργών θεωρούν ως αντένδειξη για γαστρικό μανίκι τον οισοφάγο Barrett και το 30% την παρουσία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Το μέσο μέγεθος του σωλήνα(bougie size) που χρησιμοποιούν για να ρυθμίσουν το σημείο διατομής του στομάχου είναι 35(24-48). Oι περισσότεροι χρησιμοποιούν το μέγεθος 40. Χρησιμοποιώντας μικρότερο μέγεθος (super sleeve  όπως παρουσιάζεται από κάποιους χειρουργούς) δεν προσφέρει κάτι επιπλέον στην απώλεια βάρους, αντίθετα αυξάνει τις επιπλοκές.

Οι περισσότερες διαφυγές λαμβάνουν χώρα στο άνω σημείο του στομάχου και αυτό πιθανότατα σχετίζεται με το γεγονός ότι το πάχος του γαστρικού τοιχώματος σε αυτό το σημείο διαφέρει από ασθενή σε ασθενή και χρησιμοποιώντας τον ίδιο κοπτορράπτη  μπορεί να οδηγήσει σε διαφυγή.

Το ποσοστό διαφυγής είναι 2.5%(διακ. 0-54%). Για την αντιμετώπιση της οξείας διαφυγής το 47% των χειρουργών επιλέγουν  λαπαροσκόπηση, παροχέτευση και νηστιδοστομία, ενώ το 34% παροχέτευση και stent. Για την αντιμετώπιση της χρόνιας διαφυγής το 41% των χειρουργών επιλέγουν τη γαστρική παράκαμψη και το 22% τη νηστιδοαναστόμωση πάνω στη διαφυγή.

Επανεπέμβαση λόγω ανεπαρκούς απώλειας βάρους χρειάστηκε το 6%, ενώ επανεπέμβαση λόγω γστροοισοφαγικής παλινδρόμησης  χρειάστηκε στο 3% των ασθενών(διακ. 0-60%). Το 33%(1-90%) των ασθενών έχουν χαθεί από τη μετεγχειρητική παρακολούθηση. 

Σε ότι αφορά την απώλεια βάρους στα 5 χρόνια και σε  σύνολο 104000 ασθενών που υπεβλήθησαν σε γαστρικό μανίκι ήταν 60%(ολοστρόγγυλο και με διακ. 40-81%). Το εκπληκτικό είναι ότι πριν 4 χρόνια το Δεκ 2010 στο 3^ο International Meeting παρουσιάστηκε η ίδια απώλεια βάρους στα 5 χρόνια, πριν 2 χρόνια στην Κωνσταντινούπολη στο 4^ο International Consensus Summit on Sleeve Gastrectomy  με βάση δεδομένα από 46000 ασθενείς η μέση απώλεια βάρους στα 6 χρόνια ήταν  50%(33-67%). Έτσι ενώ όλοι περιμέναμε τα αποτελέσματα στα 8 έτη μετά την επέμβαση για να δούμε πως εξελίσσεται η επανάκτηση βάρους  μας ανακοινώθηκαν αποτελέσματα 5ετίας και επίσης μάθαμε  ότι οργανώνεται τo 1^ο  International Consensus Conference on Duodenal Switch στο Μόντρεαλ του Καναδά τον Ιούνιο του 2015. Τυχαίο;

 

Τηλ. επικοινωνίας 6977832641 -  2310 256186