Η αποδοχή του γαστρικού μανικιού με μη ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα
Η αποδοχή του γαστρικού μανικιού με μη ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα
(Sleeve acceptance with less than optimal long-term results)
Ομιλία του John Dixon(Associate Professor, Head of Obesity Research Unit, School of Primary Health Care, Monash University, Melbourne, Australia) στο 15ο Παγκόσμιο Συνέδριο Χειρουργικής της Νοσογόνου Παχυσαρκίας και των Μεταβολικών Νοσημάτων (IFSO 2010) Los Angeles - California, 3-7 Σεπτεμβρίου 2010
Το γαστρικό μανίκι(sleeve gastrectomy) έχει γίνει αποδεκτό ως μέθοδος χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας χωρίς να γνωρίζουμε ακόμη πολύ καλά ούτε τις μακροπρόθεσμες συνέπειες που θα έχει η οριστική εκτομή ενός υγιούς οργάνου αλλά ούτε και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα όσον αφορά την απώλεια βάρους.
Σε μελέτη που δημοσιεύτηκε προ έτους (Systematic review of sleeve gastrectomy as staging and primary bariatric procedure.Brethauer SA, Hammel JP, Schauer PR.Surg Obes Relat Dis. 2009 Jul-Aug;5(4):469-75) έγινε ανασκόπηση όλων των δημοσιεύσεων μέχρι εκείνη τη στιγμή(Πίνακας 1).
Πίνακας 1.
Ασθενείς με βαριά παχυσαρκία Μανίκι ως αποκλειστική επέμβαση
Μελέτες(ασθενείς) 13(821) 24(1749)
Προεγχειρητικός ΔΜΣ(ΒΜΙ)
Διακύμανση 49-69 37-54
Μέσος όρος 60 46
Μετ/ειρητική παρακολούθηση 4-60 μήνες 3-36 μήνες
Ποσοστό απώλειας πλεονάζοντος βάρους
Διακύμανση 33-61% 36-85%
Μέσος όρος 46.9% 60%
Όπως φαίνεται από τον πίνακα, ασθενείς με πολλά κιλά(ΔΜΣ μεγαλύτερο του 50) στα 5 έτη μετά την επέμβαση έχουν χάσει λιγότερο από το μισό πλεονάζων βάρος. Στους ασθενείς στους οποίους το γαστρικό μανίκι έγινε σαν αποκλειστική μέθοδος αντιμετώπισης της παχυσαρκίας(ασθενείς με ΔΜΣ μεταξύ 37-54) η μετεγχειρητική παρακολούθηση δεν ξεπερνά τα 3 έτη. Στο διάστημα αυτό η απώλεια είναι κατά μέσο όρο 60%. Το πρόβλημα εντοπίζεται στο τι θα γίνει μετά τα 3 έτη.
Το Αύγουστο 2010 δημοσιεύθηκε μια μελέτη από το Βέλγιο(Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity.Himpens J, Dobbeleir J, Peeters G.Ann Surg. 2010 Aug;252(2):319-24) όπου παρουσιάζονταν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δηλ. 6 έτη μετά την επέμβαση. Οι ερευνητές βέβαια δεν είδαν τους ασθενείς, αλλά βασίστηκαν σε στοιχεία που έδωσαν οι ασθενείς με αλληλογραφία. Το 75% των ασθενών ξαναπήρε βάρος και το 32%( 1 στους 3) χρειάστηκε να ξαναχειρουργηθεί λόγω της επανάκτησης βάρους. Σε όσους δεν ξαναχειρουργήθηκαν(συνολικά 30 ασθενείς) η απώλεια βάρους στα 3 έτη ήταν 77%, ενώ στα 6 έτη ήταν 53% του πλεονάζοντος βάρους. Σε ότι αφορά τις επιπλοκές(διαφυγή, στένωση, αιμορραγία, μετεγχειρητική κήλη) το ποσοστό ήταν 12%.
Το ενδιαφέρον στοιχείο σε αυτή τη μελέτη ήταν το πρόβλημα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και του εμέτου. Το ποσοστό των ασθενών που είχαν γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση προεγχειρητικά ήταν 3.3% και στα 6 έτη ανέβηκε στο 23%, ενώ εμέτους δεν είχε κανείς ασθενής προεγχειρητικά και στα 6 έτη το ποσοστό ήταν 26%. Σεάλλημελέτητωνίδιωνερευνητών(A prospective randomized study between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years.HimpensJ , Dapri G, Cadière GB.Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1450-6) το ποσοστό της παλινδρόμησης ήταν 22% τον πρώτο χρόνο μετά την επέμβαση και έπεσε στο 3% τον τρίτο χρόνο. Φαίνεται λοιπόν ότι η γαστροοισοιφαγική παλινδρόμηση ακολουθεί κυματοειδή μορφή(υψηλό ποσοστό το 1ο έτος, χαμηλό τον 3ο χρόνο και επανεμφάνιση τον 6ο χρόνο). Αυτό πιθανότατα οφείλεται στη διάταση του θόλου του στομάχου και στη δημιουργία νέο-θόλου. Αυτό αποδεδείχθηκε από μια μελέτη από την Ισπανία(Dilated upper sleeve can be associated with severe postoperative gastroesophageal dysmotility and reflux.Keidar A, Appelbaum L, Schweiger C, Elazary R, Baltasar A.ObesSurg. 2010 Feb;20(2):140-7. Epub 2009 Dec 1). Στη μελέτη αυτή ασθενείς που παρουσίαζαν παλινδρόμηση είχαν διάταση του θόλου χωρίς να παρουσιάζουν σημεία στένωσης περιφερικώτερα(Εικ. 1).
Εικ. 1. Διάταση του θόλου και δημιουργία νεο-θόλου(μαύρο βέλος) με αποτέλεσμα να προκαλείται παλινδρόμηση
Μια 2η μελέτη από την Αυστρία(Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure: 5-year results for weight loss and ghrelin.Bohdjalian A, Langer FB, Shakeri-Leidenmühler S, Gfrerer L, Ludvik B, Zacherl J, Prager G.Obes Surg. 2010 May;20(5):535-40. Epub 2010 Jan 22) με σύνολο ασθενών 26 που έχουν συμπληρώσει 5 έτη παρακολούθησης η απώλεια βάρους κατά μέσο όρο ήταν 55%. Το 15% των ασθενών χρειάστηκε επανεπέμβαση λόγω επανάκτησης βάρους, 19% παρουσίασαν σημαντική επανάκτηση βάρους, ενώ σημαντικού βαθμού γαστροοισοφαγική παλινρόμηση είχε το 30% των ασθενών.
Η τάση που έχει το στομάχι είναι να μεγαλώνει σε μέγεθος. Ο Weiner από τη Φραγκφούρτη μελέτησε με τη βοήθεια αξονικού τομογράφου το μέγεθος του στομάχου σε διάστημα 5 ετών Αρχικά, αμέσως μετά την επέμβαση το στομάχι είχε χωρητικότητα 50 ml. Στη συνέχεια , τον 1ο χρόνο η χωρητικότητα ήταν 75 ml, το 2ο χρόνο 120 ml, τον 3ο χρόνο 200 ml, τον 4ο χρόνο 220 ml και τον 5ο χρόνο είχε σχεδόν πενταπλάσιο μέγεθος από το αρχικό. Οι μακροπρόθεσμες συνέπειες της διάτασης διαφόρων τμημάτων του στομάχου δεν είναι ακόμη πλήρως γνωστές. Από τους λίγους ασθενείς με μακροπρόθεσμη παρακολούθηση γνωρίζουμε ότι αν διαταθεί ο θόλος θα προκληθεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ενώ εάν διαταθεί ο πυλωρός οι ασθενείς ξαναπαίρνουν κιλά.
Σε ότι αφορά τις επιπλοκές, θάνατοι έχουν αναφερθεί στο 0.2% όσο περίπου και με τη γαστρική παράκαμψη. Διαφυγή συμβαίνει στο 2.2%, αιμορραγία στο 1-2% και πρώιμη στένωση στο 0.6%.
Το γαστρικό μανίκι με την εκτομή σημαντικού τμήματος ενός υγιούς οργάνου είναι μια μη αναστρέψιμη μέθοδος. Ειδικά όταν εφαρμόζεται σε νεαρές ηλικίες και ακόμη χειρότερα σε εφήβους οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα να αναπτύξουν διαταραχές που σχετίζονται με τη μη απορρόφηση σιδήρου, Βιτ12, κακού μεταβολισμού των πρωτεϊνών και του ασβεστίου.
Ο ρόλος της γκρελίνης
Η γκρελίνη είναι μια ορμόνη που παράγεται κατά κύριο λόγο στο θόλο του στομάχου και έχει ορεξιογόνο δράση. Η δράση της αυτή έχει δαιμονοποιειθεί από πολλούς χειρουργούς παραγνωρίζοντας άλλες δράσεις της ορμόνης σημαντικά ωφέλιμες. Η γκρελίνη είναι υπεύθυνη για την έκκριση αυξητικής ορμόνης, βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία τόσο στους υγιείς όσο και σε αυτούς που πάσχουν από ανεπάρκεια καρδιάς, ελαττώνει την αρτηριακή πίεση, αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών ινών, έχει αντικαταθλιπτική και αγχολυτική δράση και έχει βρεθεί ότι υψηλά επίπεδα γκρελίνης προστατεύουν τις εγκύους από την ανάπτυξη υπέρτασης. Ελαττωμένα επίπεδα γκρελίνης(όπως συμβαίνει μετά από γαστρικό μανίκι) συμβάλουν στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης. Η γκρελίνη είναι επίσης υπεύθυνη για το σύστημα ανταμοιβής του εγκεφάλου μετά από πρόσληψη τροφής και προκαλεί ευχάριστα συναισθήματα που συνδυάζονται με τη λήψη τροφής. Η ορεξιογόνος δράση της ορμόνης προφυλάσσει από τα συμπτώματα κατάθλιψης που προκαλεί το χρόνιο στρες.
Σε ότι αφορά το ρόλο της στο μηχανισμό πείνας και κατά πόσο σχετίζεται αυτό με την απώλεια βάρους από μελέτες σε ασθενείς με γαστρική παράκαμψη και επίπεδα γκρελίνης υψηλά, χαμηλά ή φυσιολογικά δεν βρέθηκε καμία διαφορά στην απώλεια βάρους.
Συμπερασματικά
1. Ο ρόλος του γαστρικού μανικιού στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας παραμένει άγνωστος και σημαντικά αβέβαιος
2. Είναι μη αναστρέψιμη μέθοδος που σχεδιάστηκε με σκοπό να ακολουθήσει δεύτερη επέμβαση και δεν είναι ρυθμιζόμενη
3. Χρειάζονται περισσότερα δεδομένα για να ξεκαθαρίσει ο ρόλος του γαστρικού μανικιού σε ότι αφορά τον κίνδυνο ανάπτυξης αθηροσκλήρωσης, την ασφάλεια στη διάρκεια εγκυμοσύνης, τις πιθανότητες ανάπτυξης διατροφικών διαταραχών και την πιθανότητα ανάπτυξης συμπτωμάτων κατάθλιψης
4. Η χειρουργική τεχνική δεν έχει στανταριστεί ακόμη σε αντίθεση με το γαστρικό δακτύλιο και τη γαστρική παράκαμψη
5. Τα επόμενα χρόνια οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε γαστρικό μανίκι και ξαναβάλουν κιλά θα χρειαστούν 2η επέμβαση που πιθανότατα θα είναι χολοπαγκρεατική παράκαμψη, γαστρική παράκαμψη, γαστρικό δακτύλιο ή 2ο γαστρικό μανίκι.
επιστροφή
MEDIA
DIGITAL MEDIA STUDIO
