8η συνάντηση Χειρουργικής Παχυσαρκίας(20-21 Νοεμβρίου 2014) Φραγκφούρτη, Γερμανία
1. Ποιες επεμβάσεις γίνονται σε όλο τον κόσμο για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας;
Με βάση μετρήσεις που έγιναν σε δημόσια νοσοκομεία(ο ιδιωτικός τομέας δεν περιλαμβάνεται σε αυτούς τους υπολογισμούς) οι επεμβάσεις που γίνονται για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι κυρίως η γαστρική παράκαμψη, το γαστρικό μανίκι και ο γαστρικός δακτύλιος. Οι δυο πρώτες επεμβάσεις υπερέχουν και αφορούν περίπου το 80% του συνόλου των επεμβάσεων.
Στην Ευρώπη ο αριθμός των επεμβάσεων το 2013 αυξήθηκε σε σχέση με το 2012 κατά 40%. Ο αριθμός των ασθενών που υπεβλήθησαν σε γαστρικό δακτύλιο το 2013 σχεδόν διπλασιάστηκε σε σχέση με το 2012, ενώ 6πλασιάστηκε ο αριθμός αυτών που υπεβλήθησαν σε γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης(μίνι γαστρική παράκαμψη).
Παράλληλα τονίστηκε το γεγονός ότι αυξάνει ο αριθμός των ασθενών που υποβάλλονται σε 2η επέμβαση λόγω ανεπαρκούς απώλειας βάρους ή επανάκτησης του βάρους. Οι επεμβάσεις αυτές αφορούσαν κατά κύριο λόγο ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε γαστρικό δακτύλιο, αφού ο γαστρικός δακτύλιος ήταν η κύρια επέμβαση που γίνονταν μέχρι το 2010.
Τα τελευταία χρόνια έχουν αρχίσει να αυξάνονται οι επανεπεμβάσεις μετά από γαστρικό μανίκι. Προφανώς γι’ αυτό το λόγο, 7 χρόνια μετά το 1ο International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York City, October 25-27 2007, διοργανώνεται το 1ο International Consensus Conference on Duodenal Switch στο Μόντρεαλ του Καναδά τον Ιούνιο του 2015. Από ερευνητές της Ελβετίας αλλά και της Μ Βρετανίας σχολιάστηκε ιδιαίτερα η φιλοσοφία του sleeve and leave δηλ. η τακτική πολλών χειρουργών να υποβάλουν τους ασθενείς σε γαστρικό μανίκι επειδή δεν χρειάζεται μετεγχειρητική παρακολούθηση(follow-up).
2. Υπάρχει η ιδανική επέμβαση;
Η παχυσαρκία είναι χρόνια ασθένεια που χρειάζεται δια βίου παρακολούθηση και αντιμετώπιση. Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τμήμα μόνο της αντιμετώπισης. Η ιδανική επέμβαση που ταιριάζει σε όλους τους ασθενείς δεν υπάρχει. Τονίστηκαν ορισμένες παράμετροι που πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν όταν προτείνεται μια επέμβαση.
Στους διαβητικούς ασθενείς η γαστρική παράκαμψη και ειδικότερα η γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης δίνει τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.
Ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση δεν πρέπει να υποβάλλονται σε γαστρικό μανίκι.
Ασθενείς που έχουν να χάσουν πολλά κιλά(>100) είναι προτιμότερο να υποβάλλονται σε γαστρική παράκαμψη και όχι σε γαστρικό μανίκι ή γαστρικό δακτύλιο.
Ασθενείς που καταναλώνουν πολλά γλυκά ή παρουσιάζουν υπερφαγία είναι προτιμότερο να υποβάλλονται σε γαστρική παράκαμψη.
Άτομα νεαρής ηλικίας ή όσοι έχουν να χάσουν λίγα κιλά και είναι ιδιαίτερα συνειδητοποιημένοι στο τι χρειάζεται να κάνουν ή έχουν αυξημένη σωματική δραστηριότητα πριν την επέμβαση μπορούν να πετύχουν άριστα αποτελέσματα με το γαστρικό δακτύλιο.
3. Γαστρική πτύχωση. Ακόμη ένα όνειρο
Ερευνητές από την Τσεχία παρουσίασαν την εμπειρία τους από την εφαρμογή της γαστρικής πτύχωσης. Τόνισαν ιδιαίτερα ότι η γαστρική πτύχωση δεν αποτελεί την εύκολη επέμβαση χωρίς επιπλοκές και εύκολη απώλεια βάρους. Αντίθετα είναι μια επέμβαση που απαιτεί εμπειρία, έχει επιπλοκές όπως διαφυγή, αιμορραγία, έντονους εμέτους ειδικά τους πρώτους μήνες μετά την επέμβαση. Σε ότι αφορά την απώλεια βάρους τόνισαν ότι δεν γνωρίζουμε πως θα εξελιχθεί μετά τα πρώτα 2-3 χρόνια. Σημειωτέον ότι τα πρώτα 2-3 χρόνια η απώλεια είναι στο 50% του πλεονάζοντος βάρους.
4. Σε παχύσαρκους διαβητικούς μπορεί με τη χειρουργική παχυσαρκίας να ιαθεί ο διαβήτης ; Ποια είναι η καλύτερη επέμβαση σε ότι αφορά την έκβαση του διαβήτη;
Αυτή τη στιγμή υπάρχουν πολλά δεδομένα που μας δείχνουν ότι η βαριατρική χειρουργική εφόσον γίνει 5 χρόνια μετά τη διάγνωση του διαβήτη μπορεί σε σημαντικό ποσοστό ασθενών να προκαλέσει ίαση του διαβήτη.
Οι βαριατρικές επεμβάσεις δρουν με διαφορετικό τρόπο.
Η βελτίωση της εικόνας του διαβήτη μετά από γαστρικό μανίκι ή γαστρικό δακτύλιο οφείλεται αποκλειστικά και μόνο στην απώλεια βάρους.
Αντίθετα με τη γαστρική παράκαμψη η βελτίωση παρατηρείται περίπου 1 μήνα μετά την επέμβαση και αυτό έχει να κάνει με τις ορμονικές μεταβολές που προκαλεί η γαστρική παράκαμψη.
Συνεπώς σε ασθενείς με διαβήτη που διαγνώστηκε πρόσφατα και έχουν λίγα κιλά να χάσουν μπορεί να γίνει γαστρικός δακτύλιος ή γαστρικό μανίκι. Αντίθετα σε ασθενείς που έχουν πολλά κιλά να χάσουν και ο διαβήτης χρονολογείται από 3-4 ετών είναι προτιμότερο να υποβάλλονται σε γαστρική παράκαμψη.
5. Μη αλκοολική ηπατίτιδα και παχυσαρκία
Στους παχύσαρκους ασθενείς η συσσώρευση λίπους στο ήπαρ(συκώτι) αποτελεί συχνό φαινόμενο. Στα αρχικά στάδια ονομάζεται λιπώδης διήθηση και αφορά το 20-65% των ασθενών. Αν παραμείνει η λιπώδης διήθηση μπορεί να εξελιχθεί σε στεατοηπατίτιδα και στη συνέχεια σε κίρρωση του ήπατος. Στη λιπώδη διήθηση η βλάβη του ήπατος είναι αναστρέψιμη με την απώλεια βάρους. Αντίθετα σε περίπτωση κίρρωσης(αφορά <1% των ασθενών με παχυσαρκία) η βλάβη είναι μη αναστρέψιμη.
6. Ποιοι παράγοντες μπορούν να προδικάσουν καλή έκβαση του διαβήτη και ποιος ο ρόλος των GLP-1 analogues στην παχυσαρκία
Ο διαβήτης τύπου ΙΙ στο 80% των περιπτώσεων συνδέεται με την παχυσαρκία. Η καλή έκβαση του διαβήτη μετά από βαριατρική επέμβαση έχει να κάνει με την παρουσία επιπλοκών από το διαβήτη προ της επέμβασης και με τα επίπεδα του C-πεπτιδίου.
Όπως αναφέρθηκε και πριν, αν η διάρκεια του διαβήτη είναι μικρότερη των 5 ετών(κατά συνέπεια έχουμε προλάβει την έλευση επιπλοκών από το διαβήτη) και τα επίπεδα το C-πεπτιδίου είναι μεγαλύτερα του 1 τότε οι πιθανότητες για ίαση του διαβήτη είναι πολύ μεγάλες.
Τονίστηκε ιδιαίτερα ότι ο συνδυασμός χειρουργικής επέμβασης και αντιδιαβητικών φαρμάκων επιτυγχάνει πολύ καλύτερο έλεγχο της νόσου ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν μακροχρόνιο διαβήτη. Τα καινούργια φάρμακα που χρησιμοποιούνται για το διαβήτη(GLP-1 analogues όπως η liraglutide) μπορούν να παίξουν σημαντικό επικουρικό ρόλο ιδιαίτερα στην προεγχειρητική προετοιμασία των διαβητικών. Με τη χορήγηση αυτών των φαρμάκων επιτυγχάνεται σημαντική απώλεια βάρους προεγχειρητικά γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Με την εφαρμογή των φαρμάκων αυτών προεγχειρητικά και για 3 περίπου εβδομάδες επιτυγχάνεται σημαντική απώλεια βάρους, ελαττώνεται το μέγεθος του ήπατος και διευκολύνεται η επέμβαση. Τα αποτελέσματα της απώλειας βάρους είναι καλύτερα σε σχέση με την εφαρμογή ενδογαστρικού μπαλονιού.
7. Mακροπρόθεσμα αποτελέσματα με το γαστρικό δακτύλιο
Από κέντρο της Μ. Βρετανίας παρουσιάστηκε η εμπειρία τους σε ότι αφορά την αποτελεσματικότητα του γαστρικού δακτυλίου. Τονίστηκε ότι μακροπρόθεσμα επιτυγχάνει απώλεια βάρους της τάξης του 50%, απώλεια που είναι συγκρίσιμη με αυτή των άλλων μεθόδων. Στη Μ Βρετανία αυτή τη στιγμή υπάρχουν περίπου 350000 που χρειάζονται βαριατρική επέμβαση, ενώ συνολικά στην Ευρωπαϊκή Ένωση περίπου 11000000. Θα ήταν ασύμφορο οικονομικά αλλά και επικίνδυνο να υποβληθούν όλοι αυτοί σε γαστρική παράκαμψη ή σε γαστρικό μανίκι. Με καλύτερη επιλογή ασθενών είναι δυνατόν οι ασθενείς να υποβάλλονται σε επεμβάσεις που είναι απλές, αποτελεσματικές και ασφαλείς
8. Αποτελέσματα από το 5ο consensus summit για το γαστρικό μανίκι
Από τον Μ. Gagner παρουσιάστηκαν τα ευρήματα από το 5ο International Consensus Summit on Sleeve Gastrectomy.
Το 95% των χειρουργών θεωρούν ως αντένδειξη για γαστρικό μανίκι τον οισοφάγο Barrett και το 30% την παρουσία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.
Το μέσο μέγεθος του σωλήνα(bougie size) που χρησιμοποιούν για να ρυθμίσουν το σημείο διατομής του στομάχου είναι 35(24-48). Oι περισσότεροι χρησιμοποιούν το μέγεθος 40. Χρησιμοποιώντας μικρότερο μέγεθος (super sleeve όπως παρουσιάζεται από κάποιους χειρουργούς) δεν προσφέρει κάτι επιπλέον στην απώλεια βάρους, αντίθετα αυξάνει τις επιπλοκές.
Οι περισσότερες διαφυγές λαμβάνουν χώρα στο άνω σημείο του στομάχου και αυτό πιθανότατα σχετίζεται με το γεγονός ότι το πάχος του γαστρικού τοιχώματος σε αυτό το σημείο διαφέρει από ασθενή σε ασθενή και χρησιμοποιώντας τον ίδιο κοπτορράπτη μπορεί να οδηγήσει σε διαφυγή.
Το ποσοστό διαφυγής είναι 2.5%(διακ. 0-54%). Για την αντιμετώπιση της οξείας διαφυγής το 47% των χειρουργών επιλέγουν λαπαροσκόπηση, παροχέτευση και νηστιδοστομία, ενώ το 34% παροχέτευση και stent. Για την αντιμετώπιση της χρόνιας διαφυγής το 41% των χειρουργών επιλέγουν τη γαστρική παράκαμψη και το 22% τη νηστιδοαναστόμωση πάνω στη διαφυγή.
Επανεπέμβαση λόγω ανεπαρκούς απώλειας βάρους χρειάστηκε το 6%, ενώ επανεπέμβαση λόγω γστροοισοφαγικής παλινδρόμησης χρειάστηκε στο 3% των ασθενών(διακ. 0-60%). Το 33%(1-90%) των ασθενών έχουν χαθεί από τη μετεγχειρητική παρακολούθηση.
Σε ότι αφορά την απώλεια βάρους στα 5 χρόνια και σε σύνολο 104000 ασθενών που υπεβλήθησαν σε γαστρικό μανίκι ήταν 60%(ολοστρόγγυλο και με διακ. 40-81%).
Το εκπληκτικό είναι ότι πριν 4 χρόνια το Δεκ 2010 στο 3ο International Meeting παρουσιάστηκε η ίδια απώλεια βάρους στα 5 χρόνια, πριν 2 χρόνια στην Κωνσταντινούπολη στο 4ο International Consensus Summit on Sleeve Gastrectomy με βάση δεδομένα από 46000 ασθενείς η μέση απώλεια βάρους στα 6 χρόνια ήταν 50%(33-67%).
Έτσι ενώ όλοι περιμέναμε τα αποτελέσματα στα 8 έτη μετά την επέμβαση για να δούμε πως εξελίσσεται η επανάκτηση βάρους μας ανακοινώθηκαν αποτελέσματα 5ετίας και επίσης μάθαμε ότι οργανώνεται τo 1ο International Consensus Conference on Duodenal Switch στο Μόντρεαλ του Καναδά τον Ιούνιο του 2015. Τυχαίο;
9. Επεμβάσεις μετά την αποτυχία της 1ης επέμβασης
Οι επανεπεμβάσεις στο μέλλον θα αφορούν ένα σημαντικό τμήμα της βαριατρικής χειρουργικής. Πρόκειται για σαφώς δυσκολότερα χειρουργεία που έχουν περισσότερες επιπλοκές. Η 2η επέμβαση μετά από ανεπαρκή απώλεια βάρους ή επανάκτηση βάρους θα πρέπει να επιλέγεται με ιδιαίτερη προσοχή, ιδιαίτερα σε νεαρά άτομα, ούτως ώστε να αποφευχθεί ένα 3ο χειρουργείο στο μέλλον. Σε γενικές γραμμές οι περισσότεροι χειρουργοί εφαρμόζουν τον κανόνα που λέει ότι σε περίπτωση αποτυχίας μιας μεθόδου περιοριστικού τύπου δεν εφαρμόζεται εκ νέου περιοριστικού τύπου επέμβαση(πχ αν αποτύχει ο γαστρικός δακτύλιος δεν υποβάλουμε τον ασθενή σε γαστρικό μανίκι)
Παρουσιάστηκαν διάφορες τεχνικές επανεπέμβασης.
Μετά από αποτυχία γαστρικού δακτυλίου οι ασθενείς υποβάλλονται κυρίως σε γαστρική παράκαμψη και γαστρικό μανίκι. Η γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης(ωμέγα γαστρική παράκαμψη, μίνι γαστρικό bypass) παρουσιάζει επίσης πολύ καλά αποτελέσματα.
Από κέντρο της Γαλλίας παρουσιάστηκε η εμπειρία της αντιμετώπισης της αποτυχίας του γαστρικού μανικιού με μίνι γαστρικό bypass.
Η μέθοδος SADI εφαρμόζεται μετά από αποτυχία γαστρικού μανικιού, αλλά είναι ακόμα σε πειραματικό στάδιο και εφαρμόζεται σε λίγα κέντρα στην Ισπανία ΗΠΑ, Αργεντινή και Ιαπωνία.
Μετά από αποτυχία γαστρικής παράκαμψης συνεστήθη η επέμβαση να γίνεται ανοιχτά δεδομένων των δυσκολιών που παρουσιάζονται κατά τη λαπαροσκοπική επέμβαση.
επιστροφή
MEDIA
DIGITAL MEDIA STUDIO
